Размышления. 19.12.11

Лекция-обращение к младшим коллегам

Приветствую всех своих молодых или просто начинающих коллег. Моя лекция будет состоять из двух частей. Первая часть называется «Психотерапия, которая будет», и она посвящена тому, как справиться со страхом и начать работать. Вторая часть лекции называется «психотерапия, которой не будет», и она о том, как отличить тех клиентов, которых начинающему психологу не нужно брать на прием.

ПСИХОТЕРАПИЯ, КОТОРАЯ БУДЕТ

Когда-то я уже писала подобный текст. Это была инструкция начинающим психологам, не использующим медикаментозных методов лечения и работающим частным образом. Памятка помогала отличить при первом телефонном разговоре клиента, которого не стоит записывать на прием потому, что мотивация его недостаточна. Сейчас я просматриваю этот текст и соглашаюсь с каждым пунктом, но хочется сделать некоторые обобщения и подвести под некоторые пункты теоретическую базу. Кроме того, хочу сместить акцент с узнавания недостаточной мотивации у предполагаемого клиента на узнавание психической патологии.

Предполагаю, что все вы здесь собрались потому, что заинтересованы в том, чтобы начать работать психотерапевтом или консультантом, а кто уже начал - в том, чтобы продолжать работать и наращивать эффективность этой работы. А я здесь - для того, чтобы рассказать, от том, как эту работу начать, как эффективность может страдать и как ее, собственно, повысить.

Зачем?

Согласитесь, что нет среди нас такого, кто не содрогнулся, впервые услышав фразу, которую я взяла, как заголовок. Я выбрала ее потому, что эти волшебные три-четыре слова работают, как кнопка «off» для молодого психологического мозга, и даже для всей его личности. Неважно, сколько лет до этого вы провели в учебных, терапевтических или супервизорских группах, на сколько интенсивов съездили, сколько, в конце концов, прочли книг, хотя это не модно (читать книги) среди психотерапевтов. Тем не менее, до тех пор, пока вы не начали работать, стоит вам услышать «Ты же психолог», и все, полный «off» наступает во всей вашей системе.

Необязательно вам скажут именно это. Просто эти слова прекрасно символизируют весь ужас начинающего психолога перед работой и перед клиентом как таковым. А начинать работать, пребывая в ужасе - сложно.

Что это означает для них?

Проанализировав собственный опыт, я пришла к выводу, что «Ты же психолог!» может означать некоторый ряд вещей, иногда - противоположных.

1. «Ты умнее, поэтому я хочу, чтобы ты сказал мне, что делать».

2. «Ты вряд ли умнее, и, скорее всего, некомпетентен: если ты откажешься мне помочь, я точно так подумаю, поэтому постарайся».

3. «Ты добрый, и всегда помогаешь несчастным бесплатно, а также вне расписания».

4. «Ты злой, а тебе не полагается: встань к лесу передом, а ко мне задом и немного наклонись».

5. «Раз ты выбрал такую профессию, ты псих, и сейчас я покажу тебе, насколько!»

Вы уже догадались, наверное, что список столь же бесконечен, сколь однообразен, каждый из вас может его продолжать, и выйдет целое дерево, цветущее на могиле нашего с вами профессионализма. Все эти, кажущиеся разнообразными, варианты ведут по сути обычно к одному и тому же: некой попытке манипулирования и использования. Предполагается, что слова «Ну, ты же психолог» - работают как вентиль, отпирающий кран, из которого шумным потоком польется ваше человеколюбие.

Однако, если вспомнить, что желание получать пользу и избегать вреда свойственно всему живому, то вы согласитесь, что и в этих словах ничего ужасного нет. Гораздо интереснее не они сами, а наша на них реакция. Чувства, которые эти слова вызывают. Ими и займемся.

А для нас?

Лучше понять, что вы чувствуете, услышав «Ну, ты же психолог!», вы можете, если попытаетесь для себя расшифровать послание, как предписание. Вы можете проделать небольшой эксперимент прямо сейчас, придумав несколько своих ответов на этот вопрос прежде, чем продолжить чтение.
А вот варианты ответов на этот вопрос, предложенные моими коллегами:


1. «Я не должен злиться на него»

2. «У меня не должно быть личных проблем»

3. «Он хочет выплеснуть на меня негатив!»

4. «Он упрекает меня за негативные эмоции»


Видите, в этой группе объединены внутренние реакции по принципу некоей уверенности, что «Настоящий психолог» не должен быть каким-то или чувствовать что-то. На эмоциональном уровне ваш внутренний ответ скорее всего будет - злость, беспомощность.


Другая группа ответов:


1. «Я должен оставаться спокойным, понимающим и принимающим, читать мысли на расстоянии, угадывать желания и потребности, лучше чем он сам»

2. «Он хочет, чтобы я позаботился о нем (о ней)»

3. «Моя ответственность за нас двоих - больше»

В этой группе объединены реакции по принципу уверенности, что психолог, напротив, должен быть каким-то. Например, он больше, чем клиент, лучше, чем клиент и более ответствен за клиента, чем клиент. Похоже, по всем признакам, это не психолог, а Добрая Мама. И ваш внутренний ответ: либо - желание заботиться, либо - нежелание заботиться, либо - готовность начать что-то придумывать, либо - тревога, злость, беспомощность. Не удивлю никого, если отмечу, что характер реакции во многом зависит от того… какая у вас лично была мама :)

Третья группа ответов:

1. «Он хочет унизить меня»

2. «Он намекает мне, что я плохой психолог»

3. «Он говорит с сарказмом»

4. «Он хочет сказать, что я дура»

5. «Он думает, что я не психолог, а г-но»

Замечаете? В этой группе объединены реакции по принципу обесценивания себя и своего профессионализма. Внутренний ответ - стыд, вина, чувство унижения, злость, беспомощность.


И последняя группа ответов:


1. «Вдруг у него была серьезная психологическая травма?»

2. «Я не умею работать с геями»

3. «Если это про развод, то я пас»

4. «Про детей я не могу, у меня же их нет»

5. «Ему нужно что-то такое, чего я не умею!»

6. «А вдруг он сумасшедший?»


В этой группе объединены ответы по принципу анализа собственных ограничений. Ваше внутреннее событие здесь - страх, беспомощность, злость.
Итак, пока все возникающие у нас реакции более или менее укладываются в четыре класса:


Запрет на негативные переживания

Опасность перебирания ответственности за клиента

Опережающее обесценивание себя и своей работы

Страх про собственные ограничения


Однако, злость и беспомощность фигурируют везде. Когда молодой психолог уже покрылся слоем цинизма, злость и беспомощность, в свою очередь, покрываются слоем иронии, но никуда не деваются. Надо думать, все эти чувства - не слишком хороший помощник в работе. Что же за струны тревожат в наших душах эти волшебные слова? Одним словом это, конечно, называется, контртрансфер.

Контртрансфером в психотерапии мы называем всякие сложные тяжелые чувства, которые мешают нам работать с клиентом. По аналогии с термином «трансфер», которым мы обозначаем чувства клиента по отношению к терапевту. Есть несколько способов понимать контртрансфер, один из них включает абсолютно все чувства, возникающие у терапевта в ответ на клиента, другой - лишь те чувства, которые осложняют работу. Нас интересует второй взгляд на контртрансфер. Формат этой лекции не предполагает подробного обсуждения феномена контртрансфера, хочу только сказать, что, используя предложенный мной прием (достраивание смысла послания до предписания) вы можете легко сориентироваться, в каком направлении вам нужно работать над собой, какие темы разбирать в личной терапии, над чем работать в группе, чтобы ваши чувства не выбивали вас из терапевтической позиции. В таком случае ваш контртрансфер является для вас навигатором на местности личной терапии.

Что же касается сектора, где собраны ваши представления о собственных профессиональных ограничениях, то в данном случае ваш контртрансфер работает, как навигатор на местности вашего дополнительного образования. Составьте себе список того, с чем вы готовы работать, а с чем вам еще нужно подучиться, чтобы работать. Ясное представление об ограничениях обычно поддерживает во всем, что не входит в список этих ограничений.

Что касается последнего пункта («А вдруг он сумасшедший?»), вам поможет вторая часть лекции:

ПСИХОТЕРАПИЯ, КОТОРОЙ НЕ БУДЕТ

В первой части лекции я рассказала, как преодолевать первые трудности начала работы. Во второй части лекции я бы хотела рассказать о том, какую работу начинающему психологу делать не стоит. То есть, как отличить тех, кого вам не нужно брать на прием по крайней мере первые год-два, если вы не используете медикаментов, не принимаете в клинике, и не обучались специально работе с пограничной патологией в гештальте.

Зачем?

Поясню, с чем связана необходимость уметь осуществлять в голове быструю дифференциальную диагностику звонящего человека.

1. Со временем, деньгами и нервами. Если вы работаете в офисе, у вас, вероятно, почасовая плата за помещение, и если клиенты срывают назначенные встречи, вы теряете время и деньги. Деньги, потраченные на аренду, и время, в которое вы могли бы принять кого-то еще. Кроме того, вы (так или иначе) теряете профессиональную уверенность, а она стоит не дешевле, чем время! Даже терапевтические зубры терпеть не могут, когда клиент срывает встречу. А для самооценки начинающего терапевта это и вовсе яд.

2. С вашей личной безопасностью. Если вы принимаете дома, вы, вероятно, не хотите оказаться объектом нападения - физического или психологического. Вряд ли вы, особенно, если вы практикуете первый-второй год, готовы слушать на первой же встрече оскорбления или оставаться хладнокровным, обнаружив, что ваш первичный клиент положил ноги на ваш письменный стол или плюет на пол.

Немного теории

Для того, чтобы отличать тех, кого вы можете взять в работу от тех, кого брать нельзя, нужно иметь представление о том, как устроена классификация психической патологии в целом. Наверняка я не скажу ничего нового, но лишь подведу некие более зримые черты под уже имеющимися у вас знаниями. Континуум психических расстройств может быть представлен на шкале, в одном конце которой располагается невротическое расстройство, а в другом - психотическое. Между ними будет располагаться широкий и разнообразный спектр психических нарушений, называемых пограничными. Именно с клиентами, чьи проблемы располагаются в этой (увы - широкой) зоне - и происходит подавляющее большинство всевозможных дифференциально-диагностических конфузов. Происходит это по той простой причине, что порой очень сложно, не имея достаточного опыта, решить, невротик перед вами или «пограничник».
С невротиками все просто - это мы с вами. Это простые «люди с проблемами». Они знают, кто они и кто вы. Они способны уважать ваш труд и время. Они сотрудничают в работе, соблюдают предложенные вами правила и ведут себя так или иначе достойно. Вопрос, сможете ли вы им помочь - лежит уже в зоне лично вашей профессиональной компетенции.

Дальше все сложнее. Если человека, жалующегося на то, что инопланетяне в газообразном виде посещают его по ночам (психоз), вы с уверенностью направите к психиатру, то человек, который сорвет вам встречу или, придя, сломает об вашу голову стул и уйдет, не возместив ущерб (пограничник), в первом разговоре может звучать почти, как нормальный. Это самое «почти» и требует более пристального изучения.

Как?

Одна из наиболее эффективных и наглядных метафор, позволяющих нам классифицировать психические нарушения по степени тяжести - это метафора границ. Имеются в виду психологические границы между личностью и миром. Понятие границ вмещает в себя всю совокупность представлений человека о том, где начинается он и кончается мир, и наоборот.
Вы пожмете плечами, читая это, мол: неужели это кому-то неясно? Поздравьте себя, вы здоровы. Ибо, будь вы пограничником, вы имели бы об этом весьма смутное представление. Из того, насколько ясно или смутно человек ощущает, как устроены его границы, вытекает, ни много ни мало, все остальное его поведение и мироощущение. И если содержанием психических проблем своего клиента вы будете заниматься в процессе работы, то личностные границы (или их спутанность у вашего клиента) - есть тот момент, который определяет принципиальную возможность вашей работы с ним.

(Разумеется, для людей с проблемами пограничного (и даже психотического спектра) существуют свои психотерапевтические методы работы. Но осуществлять такую терапию можно только после специальной подготовки и (или) в тандеме с психиатром и на базе клиники. Психологи, специально обучавшиеся этому и имеющие опыт работы с расстройствами пограничного спектра, порой уходят из клиник в частый кабинет, но для такого решения необходимо ясно понимать, с чем имеешь дело, а это знание приобретается только с годами опыта).

Границы с разных ракурсов

Обширный экскурс в клиническую психологию сейчас не входит в мои планы, ограничусь общими тезисами. То, насколько ясно человек ощущает свои (и чужие) психические границы, отражается во всем, что он говорит и делает. И если психотик совершенно уверен, что газообразные инопланетяне тут как тут, и ему лишь нужен в вашем лице собеседник, чтобы обсудить это, то пограничник смутно догадывается, что плевать на пол и ломать мебель (об вашу голову) нехорошо, но устойчивое знание на сей счет у него, увы, отсутствует. Главная тема человека с пограничным расстройством (вне зависимости от того, как будет звучать тема, им заявленная) - это тема поиска верного поведения и однозначного ощущения себя. Впрочем, заявленные темы будут тоже из этой области - конфликты, неспособность договариваться, обидчивость и ранимость, сложности с адаптацией в коллективах и так далее) И, как ни парадоксально, поиск всего этого пограничник обычно организовывает через поведение неверное.

Чисто логически такое поведение вполне можно понять: чтобы узнать, чего нельзя, нужно пробовать что попало. На практике обычно это выглядит, как неспособность уважительно относиться к другим людям и, зачастую, как неспособность оставаться в длительной терапии по причине непрерывного бойкотирования всех ее рамок и границ. И, до кучи, такой человек без длительной психотерапевтической работы ни за что в должной мере не способен всего этого осознать.

Что именно?

Вы, конечно, уже догадались, что метафора границ прекрасна тем, что содержит в себе двойной смысл. «Пограничники», находясь на границе между психотическими и невротическими нарушениями, сами непрерывно нарушают чужие границы. И пока они узнают таким способом мир, мы узнаем их по этому поведению.

Чтобы понять, как могут нарушаться границы, следует обозначить, какие границы вообще есть в данном случае. Их немного: место, время, деньги, уважение к вашей личности, уважение к личностям третьих лиц. Если держать все это в голове, то вы сразу вспомните, что так называемые «нормальные» клиенты никогда не посягают на эти вещи, по крайней мере - сразу. Таким образом, вам стоит быть внимательными, если во время первого разговора вы слышите что-то из следующего списка:

Время

«Почему вы работаете час? Мне этого не хватит. Давайте, со мной вы будете работать два»,

«Только в рабочее время? Вы совершенно не думаете о людях, которым нужна помощь!»,

«Я понимаю, что это ваш выходной. Но может быть, вы примете меня в порядке исключения?»,

«Здравствуйте, а можно я подъеду прямо сейчас? Отмените все свои дела. Меня что-то колбасит».

Звонки в неурочное время сами по себе диагностичны: человек, который уважает других людей, не звонит незнакомому психологу до девяти утра и после семи вечера, а также - по выходным.

Место/Способ

«Вы принимаете слишком далеко. Вы могли бы подъехать ко мне в офис? В ресторан, где я обычно обедаю? Домой? Снимите, пожалуйста, для нашей встречи другой офис, поближе к центру». «Я не хочу работать по скайпу. Почему вы не можете дать мне консультацию по телефону?»

Деньги

«Почему столько? Моя подруга ходит к психологу Пупкину, и он берет в два раза меньше»,

«А вот у психолога Пупкина первая встреча бесплатно»,

«А вы сделаете мне скидку потому, что я буду ходить долго (два раза в неделю)?»,

«Пожалуйста, поработайте со мной бесплатно. Мне не жаль денег, но я очень хочу эмигрировать в Австралию, и все деньги откладываю на карточку»

Уважение к вам и другим людям: манипулятивность и оскорбления

Этот пункт самый обширный, поскольку «пограничники» всегда крайне манипулятивны, а мой опыт весьма богат. Усаживайтесь поудобнее (с)

«Знаете, я был на вашем сайте. Статьи так себе, но я, все же, решил позвонить и узнать о возможности приема»,

«Перечислите, пожалуйста, свои дипломы и сертификаты».

«Мне порекомендовали вас, как семейного психолога. А вы сами-то замужем?».

«Я дозваниваюсь вам второй день, но вы почему-то не снимаете трубку, это странно!»,

«Ваш офис трудно найти. Вы могли бы диктовать мне куда поворачивать, пока я буду за рулем?»,

«К вам на терапию ходит моя жена. Из-за вас наша семья рушится. Примите и меня тоже»,

«Сделайте из меня человека»,

«Я сейчас пишу вам письмо, но оно что-то не отправляется. Не вешайте трубку, я сейчас его вам зачитаю»,

«Я принесу вам распечатку разговоров своей жены в ICQ. Хочу знать, изменяет ли она»,

«Примите мою маму. Она сама не понимает, что она ку-ку»,

«Я приведу к вам своего сына, а вы мне расскажете потом, как женщина, почему он не спит с девочками»,

«Приходите к нам домой и подружитесь с моей дочерью, чтобы она научилась встречаться с мужчинами. Я заплачу сколько надо»,

«Вы же психолог? Мне нужны конкретные рекомендации, как мне объяснить моей жене, что свинг - это круто»,

Sms с неизвестного номера: «sos»


***

…Надеюсь, приведенные (абсолютно реальные) примеры помогли вам почувствовать «вкус» того, о чем я рассказываю. Конечно, чутье приходит со временем, но какого-то количества недоразумений мой текст поможет избежать. В свое время над необходимостью подобного рода тестирования звонящих я задумалась после двух, чрезвычайно красивых эпизодов. В одном случае первичная клиентка непрерывно звонила мне с дороги, требуя, чтобы я (во время другой консультации) руководила поворотами ее руля. Войдя, она спросила, где туалет, и надолго уединилась там. Выйдя, сказала: «Мне здесь не нравится» и ушла. Во втором случае женщина в слезах настойчиво требовала принять ее срочно. Я переменила расписание и приняла ее вечером того же дня (грубейшая ошибка, никогда так не делайте). Целый час она рассказывала о том, как любовник «кинул» ее - обманом продал ее квартиру и не дал ей ни копейки. После чего встала и сказала: «Извините, но денег у меня нет, и заплатить я вам не могу».

Бонус

Cамые распространенные ошибки начинающего терапевта. Когда не стоит записывать на прием?

1. Если вас просят записывать на прием третьих лиц. Предложите, чтобы третьи лица (мама, папа, подруга) перезвонили сами.

2. Если вас просят записывать на прием далеко вперед. Предложите перезвонить ближе к делу.

3. Если человек не записал ваш адрес. Предложите перезвонить ближе к предполагаемой дате, записаться и сразу записать дорогу.

4. Если человек из трех предложенных вами вариантов не может найти «подходящее» время и день. Не предлагайте четвертого.

5. Когда в течение первых 3 встречи человек сильно опаздывает.

6. Когда после первых встреч человек отменил более двух встреч подряд.

7. Когда клиент сорвал первую встречу.

8. Когда клиент пришел один раз, и затем исчез на неопределенный срок.

9. Слезы во время первого телефонного разговора с незнакомым человеком - крайне тревожный симптом. Если вы не готовы работать с острым состоянием (и/или) с пограничной патологией, не записывайте.

10. Никогда не соглашайтесь принимать нового человека немедленно или вне расписания, если вы не готовы работать с острым состоянием. Предложите встречу, отставленную вперед минимум на два дня. Если человек не соглашается, порекомендуйте ему обратиться в службу скорой психологической помощи.

Upd: Мое образование и сертификаты.

Мой терапевтический контракт.