Безопасность терапевтического пространства и границы психотерапии. Виды психотерапевтических границ
Конспект лекции, прочитанной на одной из интервизорских групп в
Возьму на себя риск и пять минут порассуждаю о том, что такое
хорошая психотерапия. На мой взгляд, хорошая психотерапия, это
психотерапия эффективная и безопасная. Если мы будем условно
считать эффективность психотерапии (далее-терапии) ее внутренним
качеством, то безопасность терапии можно условно считать
качеством ее границ. Безусловно, терапия может быть опасной и
внутри самого своего процесса, но этого мы сейчас касаться не
будем. Так вот, сочетание двух этих качеств терапевтической
ситуации (эффективность и безопасность) дает в результате
терапию, которая приносит максимально возможную пользу и
минимально возможный вред. Это я и называю хорошей
терапией.
Эффективность терапии - широкое понятие, включающее в себя
навыки, опыт и личную проработанность терапевта. Разворачивание
дискуссии на эту тему («что такое эффективная терапия?»)
предполагает наличие неограниченного свободного времени у меня и
у вас, а также - изрядный полемический задор, каковым я никогда
не могла в должной мере похвастаться. Посему, оставлю рассуждения
об эффективности терапии на суд самих терапевтов, их клиентов и
супервизоров, и предлагаю рассмотреть, что такое «границы» и
какие бывают виды границ.
Представим себе, что терапевтическое пространство условно
ограничено местом терапии, временем и событиями, происходящими
внутри него. (Рис 1) Тогда хорошими границами терапии будут такие
ее границы, в которых происходит терапия, не выходящая ни за
какие пределы ее границ. В этом случае терапевтический процесс
будет максимально очищен от посторонних смыслов, постороннего
материала и других, мешающих терапевтическому пространству,
факторов. В этом случае у терапевта и клиента есть максимальная
возможность изучать без чужеродных примесей материал клиента, а
также - феномены, возникающие между терапевтом и клиентом.
Например, терапевт (то есть, я) счел, что пришло время сказать
созависимому клиенту, что он не бросает жену-алкоголичку не из-за
«любви«, а потому, что ему нравится быть»спасителем".
Одновременно с этим я прошу клиента подъехать на своем грузовике
и помочь мне вывезти на свалку мой старый диван (он сам
предложил!), а сама благодарю его при помощи пришивания
оторванной пуговицы. За конфронтацию насчет жены он зол на меня и
вообще расстроен, за пуговицу - растроган, а благодаря вывозу
моего дивана - счастлив и чувствует себя «спасителем». Далее он
приходит на терапию, где я еще месяц разбираюсь, какие из этих
чувств (злость, печаль, гордость, тепло) относятся к его
ситуации, а какие - созданы мной, потому что я допустила бартер
(диван и пуговица).
Виды границ
1.Физические границы терапии. Виды физических границ
- Начнем с того, что границы тела терапевта и клиента
неприкосновенны, если терапевтическая ситуация не предполагает
иное (например, терапевт практикует телесные методы, обучен им, с
клиентом законтрактированы прикосновения, терапевт совершает физ.
действия с согласия клиента, ставится законтрактированный
эксперимент, др).
Важно учесть, что разные культуры предполагают наличие разного
размера приватной зоны вокруг тела человека, в которую можно
входить не всем и не всегда. И даже разные части тела в разных
культурах обладают разного размера приватными зонами, и связаны с
правилами разного рода, ограничивающими прикосновения к ним и
даже - движения руками в этих зонах. Договоримся, что мы работаем
в американских (европейских) терапевтических традициях. Тогда нам
важно знать, что в этих культурах табуированы спонтанные
прикосновения к лицу, шее, груди, ногам, ягодицам, а также -
другим зонам, могущим быть эрогенными: живот, низ спины, др.
Также табуированы жесты, входящие в зоны вокруг указанных
областей, например, жесты у лица или груди собеседника, др. Проще
говорить о том, что условно легализованы короткие дружеские
объятия (hug), короткие прикосновения к кисти руки не выше
запястья, но уместность этих прикосновений сильно зависит от
контекста. Еще проще говорить так: сомневаетесь - не трогайте
клиента. Посоветуйтесь вместо этого со своим супервизором.
Вообще, любой свой импульс терапевту гораздо терапевтичнее не
отреагировать, а озвучивать. Тогда вместо наращивания
трансферентных и контртрансферентных реакций это может стать
плодотворным исследованием вместе с вашим клиентом. Все заметные
телесные импульсы терапевта (как и другие релевантные теме беседы
сильные внутренние феномены) нужно вербализовывать и обсуждать в
той мере, в какой это может быть терапевтически целесообразно. А
также - обсуждать все импульсы, возникающие у клиента в ответ,
причем обсуждение здесь противопоставляется отреагированию.
Спонтанное нарушение терапевтом телесных границ клиента может
провоцировать регресс и другие трансферентные реакции, и является
нарушением безопасности терапевтического пространства. Секс, а
также любые эротические взаимодействия с клиентом неприемлемы, и
если это происходит, терапия окончена. По большому счету, ваша
карьера окончена тоже, если, конечно, об этом кто-нибудь
узнает.
- Время и длительность сессии должны точно соблюдаться
терапевтом. Правила и возможности переносов и отмен сессий обоими
участниками (!) обсуждаются на первой встрече, либо клиенту дают
прочесть/подписать терапевтический контракт, где описаны все эти
правила: тайм-ауты, отпуска, пропуски по болезни и без, а также
штрафы. Отдельно обсуждаются правила окончания терапии (1
встреча, несколько встреч). Отношение терапевта к оборванной
терапии должно быть прозрачным и озвучено с самого начала.
- Стоимость сессии, а также - правила изменения цены сессии и
штрафов однозначно оговариваются на 1й встрече и четко
соблюдаются обеими сторонами. Способ оплаты обсуждается один раз
и соблюдается в неизменном виде. Бесплатная терапия, терапия в
долг, а также бартер неприемлемы (см. пример выше). Потому, что
если терапия оплачивается не деньгами, а услугами, вы не можете
однозначно понять, кто из вас кому, что и сколько должен.
- Место работы оговаривается заранее, и по умолчанию остается
неизменным каждый раз. Изменение места работы терапевт
оговаривает с клиентом минимум за 1 встречу с объяснением причин.
Терапия не может проходить на территории клиента ни при каких
обстоятельствах. Также терапия не может происходить в местах, не
предназначенных для нее: в кафе, на улице, в парке, на пляже, в
бассейне, самолете, бане, массажном салоне, кинотеатре, постели,
др. Терапевтический кабинет должен свободно вмещать минимум двух
комфортно сидящих людей, быть огражден от чужого присутствия и
оптимально звукоизолирован. Спонтанное появление в
терапевтической ситуации третьих лиц неприемлемо. Крайне
нежелательны телефонные звонки (смс, емейлы, др) во время сессии,
происходящие с участием любого из ее участников. Прерывание
сессии возможно только при условии, что это обговаривается по
необходимости, а не как система. Курение во время терапии
неприемлемо, поскольку все мы согласимся, надеюсь, что курение -
это ретрофлексия импульса.
- Работоспособность. Терапевт и клиент встречаются в рабочее
время, в нормальном состоянии здоровья, с гарантией отсутствия в
организме веществ, могущих влиять на их восприятие и
работоспособность, а также на тестирование реальности обоими
участниками терапевтической ситуации. Это, конечно, смешной
пункт, но я обязана была его внести. Вдруг кто-нибудь до сих пор
думает, что марихуана или LSD помогают открывать чакры?
2. Этические границы терапии. Терапевт не поддерживает любые
виды двойных отношений с клиентом, до, после и во время терапии.
Не сочетает терапию с другими видами связи с клиентом: не
оказывает и не принимает услуг, подарков, цветов, избегает других
ситуаций смешения своего и клиентского контекстов. Не оказывает
терапевтических услуг в двух и более ролях (индивидуальная
терапия и супервизия, индивидуальная и парная терапия, обучающая
программа и супервизия, обучающая программа и терапия). А также -
не оказывает терапию своим партнерам, друзьям, родным, друзьям
или знакомым друзей, партнеров или родных. Также терапевт
ограждает клиента от возможного проникновения к нему лишней
информации о терапевте. Важна адекватная презентабельность
терапевта в Сети Интернет. Добавлять клиентов в закрытые круги
социальных сетей сильно не рекомендуется. В противном случае
терапевт должен фильтровать всю информацию, которую он публикует,
таким образом, чтобы быть в состоянии ответить за каждую
незначительную упомянутую им деталь. Терапевт отвечает за
конфиденциальность терапии: он открыто гарантирует клиенту
конфиденциальность всей информации, прозвучавшей на терапии и
соблюдает ее. Исключением являются супервизорские и инервизорские
ситуации, о чем клиент должен быть предупрежден.
3. Профессиональные границы терапии. Терапевт своевременно
заботится о получении профессиональной поддержки в ситуации
непредвиденного смещения каких-либо терапевтических границ и
уменьшения в связи с этим терапевтической безопасности. Терапевт
не берет в работу клиента, если не уверен в своей компетенции.
При необходимости терапевт согласовывает стратегию своей работы с
конкретным клиентом с психиатром, и затем принимает решение о
том, работать ли ему с клиентом самому, в паре с врачом или же -
передать клиента врачу или другому терапевту.
P.S. Я давно привыкла к тому, что есть определенный срез
людей, реагирующих раздражением на тексты, которые я пишу.
Поскольку данный текст адресован в первую очередь коллегам,
нижайше прошу вас. Пожалуйста, прежде чем выразить мне свои гнев,
презрение, сарказм и глум, возьмите пять минут на рефлексию. И
перечитайте пункт №3 этой статьи. Возможно, ваши чувства
относятся вовсе не ко мне?
Психологические услуги
Публикации и книги
ЧАВО
Длительная терапевтическая группа. Возможность не спеша позаботиться о себе. Группа под супервизией Полины Гавердовской. Осталось 4 места.